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长期吸烟患者面临更高的麻醉风险
发布时间:[20-07-02]浏览:2147

长期吸烟患者面临更高的麻醉风险

??有数据显示,吸烟超过30年的患者,全麻风险比非吸烟者高5~6倍。围术期医生尤其是麻醉医生要特别关注此类患者,不仅要做好围术期的应对策略,还应大力宣传戒烟,实现医者的人文关怀。

??吸烟损伤导致麻醉策略改变

??毋庸置疑,吸烟对人体的心肺、血管、骨骼等都会产生负面影响,有时候还会直接影响到相关治疗策略的选择。

??1.长期吸烟伤肺又“伤心” 长期吸烟不仅增加肺癌发生率,更使患者易发生慢阻肺和肺血管病,严重者还容易患上肺心病和右心功能不全。有一位吸烟60年的76岁男性患者,因低氧血症、双下肢无力跌倒致股骨颈骨折入院。该患者的胸片显示双侧肺气肿、肺间质纤维化、肺栓塞及右侧胸腔积液。心电图提示,完全右束支传导阻滞。患者的动脉血气提示,PaO2 57.4mmHg,SaO2为89.4%,诊断为Ⅰ型呼衰。患者因近期肺栓塞和冠心病不能接受麻醉手术,只能转呼吸内科保守治疗。

??同样地,笔者还曾遇到一位吸烟70余年的90岁男性,长期处于憋气和呼吸困难状态,咳白色泡沫痰,每日雾化吸入3次,静息下SpO2只有85%~90%。患者被诊断为慢性支气管炎、肺气肿,当时也是因左股骨粗隆间骨折急诊入院,但经麻醉科会诊,判断为高风险手术。患者最终也未能进行手术。

??2.吸烟导致组织供氧异常 长期吸烟者会伴发低氧血症和高碳酸血症,使血中一氧化碳(CO)浓度升高,CO与血红蛋白(Hb)结合生成碳氧HB(HbCO),不仅削减了氧合Hb(HbO2)的份额,CO还会干扰组织细胞供氧,使全身在慢性贫氧状态下运行。笔者曾遇到一位74岁男性患者,烟龄60年,口唇明显发绀,动脉血气值PaO2为52.7mmHg(正常值>83mmHg),SaO2为85.3%(正常值>95%)。由于患者长期处于低氧代偿状态而产生了红细胞增多症,Hb上升至196g/L,血液黏稠度增高。因此,该患者被确诊为Ⅰ型呼吸衰竭和严重低氧血症,原定的全麻俯卧位下行骶前多发囊肿切除术被迫推迟。

??3.吸烟对各类血管均有损害 吸烟对全身大、中、小动脉均有损害。例如,损伤视网膜血管会导致视力减退、黄斑变性;促进冠状动脉粥样硬化和斑块形成;使颈内动脉中内膜增厚和斑块形成;使椎动脉发生闭塞或颅内动脉硬化等。长期吸烟还会导致血栓性闭塞性脉管炎,产生下肢缺血性疼痛和脚趾溃烂。例如,一位55岁男性患者,吸烟35年,每日3包,饮酒每顿半斤且有糖尿病。因左下肢发凉麻木5年,足趾溃烂2月余入院,拟于腰麻下行左髂动脉及股动脉内膜剥脱术,原因是长期吸烟导致左髂动脉粥样硬化,闭塞和足趾坏死。患者经手术剥离动脉内膜后症状缓解,但遗憾的是,其吸烟并未停止。

??4.吸烟导致骨骼疏松 长期吸烟会导致老年患者骨质疏松。老年长期吸烟者容易发生跌倒从而导致股骨颈骨折或粗隆间骨折,需急诊入院治疗。由于骨折断端内出血,会迅速贫血,需争取在伤后48小时内手术,股骨颈骨折需行人工股骨头置换术,粗隆间骨折需行闭合髓内钉固定术。好在这类手术通常都可进行椎管内麻醉,或神经阻滞下完成,无须全麻,否则全麻风险较大。

??然而,由于长期吸烟会损害骨质修复,患者骨折术后易发生骨不连或再次骨折,且增加其他并发症概率。

??术前评估和术后康复是重点

??对于长期吸烟者,麻醉管理这项工作更为艰巨和复杂,大家应加强术前评估和术后康复两大环节。

??1.术前严格评估 长期吸烟患者术前评估应前移至麻醉门诊,尤其是择期手术患者,以缩短住院观察时间和等待手术时间。术前要嘱咐患者停止吸烟至少4周,以清除血中HbCO,在家氧疗至少每日3次,以纠正低氧血症,增加HbO2和组织氧供,改善体内环境。患者在术前应做动脉血气和胸部CT,非心脏手术可不做肺功能试验。与此同时,患者术前要进行抗生素治疗,预防和控制感染;雾化稀释痰液,促进排痰。

??在目前的疫情防控常态化期间,手术前,大家不仅要关注患者病情,还要进行核酸和抗体检测,关注疫情。因为除高频因素外,慢性呼吸道疾病、冠心病、癌症、糖尿病等基础疾病都是新冠病毒的易感人群。

??2.术后加强监测 对于长期吸烟患者,麻醉医生应给予其更多的术后关注,加强术后监测,保证患者安全。对于术后不能拔管的全麻患者,应送回ICU进行保护性肺通气,潮气量8ml/kg,呼吸频率为8~12次/min,吸呼比为1∶3,延长呼气时间以促进肺内不能呼出的气体排出,防止其积返造成“空气滞留”。术后继续进行机械通气的患者,应进行中深度镇静,增加对呼吸机的依从性。术后还要继续监测患者的血气、cTn和BNP情况。

??值得强调的是,术后是宣传戒烟的最佳时机,尤其是对于吸烟超过30年的长期吸烟患者,麻醉医生应成为最好的控烟宣传员。

 


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